颅咽管瘤起源于垂体干的残余鳞状上皮，约占颅内肿瘤的2%~5%。

是儿童常见的颅内肿瘤，位居儿童颅内肿瘤的第2位。

颅咽管瘤有2个发病高峰期，5~15岁的儿童和40岁左右的成年人。

颅咽管瘤的性质为良性，但具有恶性肿瘤侵袭性生长的生物学行为。

颅咽管瘤是治疗脑肿瘤最具挑战性的疾病，复发率高[2]。

手术切除是主要的治疗手段，但只有低于30%的患者可以获得完整的手术切除。

放射治疗是颅咽管瘤的重要治疗手段，配合手术，可以显著提高局控率，减少根治性手术带来的神经系统不可逆的创伤。

在手术切除不完整的患者中，术后放疗可以将复发率从70%降至25.9%，并获得90%以上的五年生存率。

01

放射治疗颅咽管瘤

降低正常组织剂量意义重大

颅咽管瘤放疗有两个特点。

其一，剂量和疗效存在明显的相关性，肿瘤照射剂量在55Gy以下时局控率降低。

照射剂量在55Gy以上和以下时10年无病生存率分别为65%和45%。

其二，肿瘤跟周边重要的正常组织解剖关系密切。

传统放射治疗的运用一方面明显提高了局控率；

另一方面，在长期生存的患者中，颅脑放射损伤在儿童患者中表现的尤其突出，主要表现在认知能力和智力水平的下降。

如，Habrand等人的研究分析了儿童颅咽管瘤放疗后的长期疗效。

结果显示，29%的患儿表现出明显的学习困难和无法适应学校生活，必须进入智障儿童学校。

第二原发肿瘤也是长期生存患者相对罕见但致命的后期并发症，这些损伤的发生跟治疗年龄、照射的容积和剂量有关。

所以降低颅内正常组织照射的容积和剂量，对于儿童患者有着较成人更为显著的意义。

和光子相比，质子具备特殊的物理特性，它的剂量分布可以更符合靶区的形状，从而可降低正常组织受照射的体积和剂量。

和高能光子射线相比，质子的物理特性表现在2个方面：

首先吸收剂量在布拉格峰后迅速下降至零，少数的质子射野可以达到多个非共面高能X线才能实现的剂量分布；

其次，它的物理半影较高能X线狭窄，能较光子射线更好地保护和肿瘤关系密切的正常组织。

02

质子治疗颅咽管瘤

3年局控率和存活率均100%

美国佛罗里达大学医学院2022年的一项研究，报道了成人颅咽管瘤质子治疗后的临床结果。

研究共纳入了14例颅咽管瘤成年患者，所有患者在放疗时均患有严重疾病。

5例为新发疾病治疗，9例为复发性疾病治疗。

患者接受质子治疗，平均剂量为54GyRBE，每次1.8GyRBE。

每周接受磁共振成像（MRI）有助于评估放疗期间的肿瘤变化。

中位随访时间为29个月，影像学随访为26个月。

结果显示，3年局部控制率和存活率均为100%[3]。

没有3级或更严重的急性和晚期相关不良反应发生。

没有放疗相关的视力丧失和视神经病变。

没有患者在放疗期间因肿瘤变化而需要干预或重新制定计划治疗。

该研究数据支持质子治疗成人颅咽管瘤的安全性和有效性，作为初级或挽救性治疗的一部分，研究者建议及早考虑放疗。

03

5年生存率100%

改善认知功能

美国圣裘德儿童研究医院2023年发表在《柳叶刀》上的一项研究，报告了用质子治疗颅咽管瘤的临床试验的结果。

研究人员认为，跟光子放疗相比，质子治疗颅咽管瘤可减少正常脑组织暴露于辐射的体积，这可能会减少相关的认知缺陷。

研究共纳入了94名年龄在12个月到21岁之间的患者，所有患者均未接受过放射治疗或囊内疗法。

这些质子治疗的结果跟1998年登记的光子治疗历史队列进行了比较。

1998年的光子治疗包括101例3~17岁的患者，在圣裘德儿童医院接受了常规的光子放疗，总剂量均为54Gy，每天1.8Gy。

结果显示，质子治疗的3年无进展生存率为96.8%，5年无进展生存率为93.6%。

而光子治疗队列的3年无进展生存率为96%，5年无进展生存率为90%。

质子治疗队列研究期间没有死亡病例，因此3年和5年的总生存率都为100%[4]。

跟质子治疗队列相比，光子治疗患者的智商和适应性行为下降。

对所有患者的放疗急性分析发现，单个颞叶的平均剂量对智商的变化有显著影响。

总的来说，质子治疗的认知结果优于光子治疗。

圣裘德儿童医院的Thomas Merchant 博士称：该研究比较质子和光子治疗颅咽管癌发现，接受质子治疗的患者对认知结果更好，同时能保持高存活率。

总的来说，质子治疗对于儿童颅咽管瘤患者意义重大，跟常规光子放疗相比，可显著改善患儿的智商，提高治疗后的生活治疗。

参考文献

[1]中华医学会神经外科学分会小儿神经外科学组, 《颅咽管瘤治疗专家共识(2016)》编写委员会. 颅咽管瘤治疗专家共识(2016) [J] . 中华医学杂志,2017,97 (17): 1283-1289. DOI:
10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.17.002

[2]Li, P., Wang, J., Axier, A., Zhou, K., Yun, J., Wang, H., ... & Li, S. (2021). Protocol: Proton therapy for craniopharyngioma in adults: a protocol for systematic review and meta-analysis. BMJ open, 11(6).

[3]Rutenberg, M. S., Rotondo, R. L., Rao, D., Holtzman, A. L., Indelicato, D. J., Huh, S., ... & Mendenhall, W. M. (2020). Clinical outcomes following proton therapy for adult craniopharyngioma: a single-institution cohort study. Journal of neuro-oncology, 147, 387-395.

[4]Merchant, T. E., Hoehn, M. E., Khan, R. B., Sabin, N. D., Klimo, P., Boop, F. A., ... & Conklin, H. M. (2023). Proton therapy and limited surgery for paediatric and adolescent patients with craniopharyngioma (RT2CR): a single-arm, phase 2 study. The Lancet Oncology, 24(5), 523-534.