肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）简称肾癌，起源于肾小管上皮细胞。

占肾脏恶性肿瘤的80%~90%，是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，发病率以每年2%的速度递增。

其最常见的组织病理类型为透明细胞癌，其次为乳头状肾细胞癌及嫌色细胞癌。

由于其具有发病隐匿、早期无临床表现等特点。

约30%的患者在首次就诊时就已经发生了远处转移，还有20%~30%的患者在术后随访时出现了复发，提示预后不佳[1]。

根治性肾切除术是治疗局限性肾癌的主要方式，对于转移性肾癌或无法进行手术治疗的患者，应采取综合治疗方案。

传统观点认为，肾癌对放射治疗不敏感。

但近年来，越来越多的研究证据表明肾癌对传统放疗抵抗是因为放疗剂量较低，达不到肾癌的根治剂量。

01

颠覆传统认知！

肾癌真的对放疗不敏感吗？

以前的传统观点认为肾癌对放射治疗不敏感，因此放疗的临床价值有限。

但随着研究的深入，以及医疗技术的进步，近年来的研究显示，曾经得出肾癌对放疗的低敏感性是由于传统放疗的投射剂量较低导致的[1]。

研究显示，立体定向体部放疗（SBRT）等高剂量放疗可显著提高肾癌的放疗敏感性[1]。

单次剂量15~20Gy的放疗可诱导肿瘤细胞的快速凋亡，该过程在放疗后1小时内即可发生，4小时达到高峰，6小时逐渐停止，肿瘤细胞在此后2~3天死亡。

目前，虽然手术是肾癌的主要根治性治疗手段，但少数患者术后可能出现慢性肾脏病或原有肾功能不全加重。

因此，对于无法耐受手术、拒绝手术、术后可能需要透析或要求保肾治疗的患者，立体定向放疗（SBRT）可作为手术的替代手段。

其实，早在2016年，国际放射外科协会就推荐立体定向放疗（SBRT）用于5~8厘米肾癌的治疗[2]。

一项荟萃分析结果显示，肾癌原发灶根治性放疗患者的中位年龄为70岁。

肿瘤平均大小为4.6厘米，常用放疗剂量为30~40Gy/3~5F或26Gy/1F。

在中位随访时间为28个月时，3~4度不良反应发生率仅为1.5%，而局部控制率可达97.2%，放疗后复发主要跟放疗剂量低相关[2]。

02

肾癌无法手术

质子治疗带来新希望

立体定向放疗（SBRT）应用在光子治疗上，可保护健康组织、增强肿瘤控制及治愈的潜力。

而由于质子治疗射束的布拉格峰效应，其比传统光子放疗具有更精准的治疗效果。

因此，将立体定向放疗应用在质子治疗上，可取得更好的效果。

具体来说，跟光子SBRT相比，质子SBRT可进一步减少对正常组织的剂量，降低治疗毒性；

对于大肿瘤，质子治疗可更安全的投照更高的剂量，提高肿瘤控制率。

凭借质子笔形扫描束（PBS）的精度，可对所有部位使用质子SBRT。

美国宾夕法尼亚大学放射肿瘤系2017年发表了一项研究，首次使用质子立体定向放射治疗双侧同步原发性肾细胞癌，以治愈为目的。

研究者认为对于无法手术的双侧肾肿瘤，治疗选择有限。

由于肾癌的相对放射耐药性以及大量照射肾脏时存在辐射诱发毒性的风险，常规放疗的使用受到限制。

而立体定向放疗（SBRT）可通过高度适形的剂量输送、图像引导和快速剂量下降来克服这些限制。

这可在向肿瘤输送高剂量的同时保留处于危险中的正常组织。

但是，在已有肾脏疾病的患者中，使用光子SBRT偶然照射到未受累的肾脏存在肾衰竭的高风险，需要长期血液透析，从而导致生活治疗受损和总生存期降低。

且这种风险在双侧肾脏恶性肿瘤患者中还会被放大。

而质子治疗为避免上述风险提供了一个机会，质子治疗的布拉格峰的特性，跟光子治疗相比，可将正常组织的剂量降至最低，从而显著改善临床结果并减少危及生命的毒性。

03

质子治疗不能手术的肾癌

安全有效

研究者首次报道了无法手术的双侧肾癌患者使用质子SBRT的安全性和有效性。

患者是一名47岁的女性，患有多种合并症，包括3期慢性肾脏疾病，在检查中发现双侧肾脏肿块。

双侧活检确诊双侧透明细胞癌。

为其制定了质子SBRT治疗计划，每隔一天使用质子束治疗向双侧肾脏分5部分提供总剂量300 cGy。

患者在质子治疗中未出现大于1级急性不良反应，治疗1年后，患者未出现晚期放射诱导毒性的临床症状。

且在治疗后3个月以及1年的随访中，MRI检查显示结果双侧肾脏肿块稳定[4]。

研究者认为，该病例质子SBRT安全有效地治疗了一个医学上复杂的不能手术的同步双侧肾癌患者。

因此，研究者认为质子治疗是一种很有希望的治疗方法，即使是单侧原发肾癌，保留肾功能是很重要的，医学上不能手术的患者应该考虑质子治疗。

参考文献

[1]臧欣贻,郑军华,翟炜.肾癌的最新诊疗研究进展[J].中国癌症防治杂志,2023,15(04):375-382.

[2]何立儒,董培,高剑铭等.今非昔比：放疗在肾癌中的发展现况[J].现代泌尿外科杂志,2022,27(01):1-6.

[3]Fukumitsu N, Ishikawa H, Arimura T, et al. Proton therapy for primary renal cell carcinoma: The first nationwide retrospective study in Japan[J]. in vivo, 2020, 34(5): 2883-2889.

[4]Frick M A, Chhabra A M, Lin L, et al. First ever use of proton stereotactic body radiation therapy delivered with curative intent to bilateral synchronous primary renal cell carcinomas[J]. Cureus, 2017, 9(10).